Los Accidentes y Enfermedades constituyen la segunda operación de mayor monto pagado por las compañías de seguros, superada únicamente por los seguros de Vida, dos conceptos que representan más del 70% del total pagado por las aseguradoras por sinestros, superando ampliamente de los seguros de Autos, Daños y Pensiones.
De acuerdo al informe Cifras de la Industria de Seguros de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros de 2023, los accidentes y enfermedades representan el 24% del total de los pagos efectuados por las compañías de seguros; en esta categoría se incluyen los seguros de gastos médicos, accidentes personales y salud.
Además de los elevados costos médicos y la baja penetración de los seguros de salud, este sector también se ha enfrentado a numerosos problemas relacionados con fraudes y abusos que han disminuido la rentabilidad de los productos financieros.
Por otro lado, los seguros de gastos médicos son uno de los productos financieros mas importantes para las personas, ya que protegen el patrimonio y la vida de las familias en momentos necesidad médica. Los costos de la atención e insumos médicos son considerablemente elevados y muchas veces impagables sin un seguro. Por ejemplo, ene 2021, el costo promedio anual del tratamiento para una persona con diabetes era de $131,000 pesos, según informo la Procuraduría Federal del Consumidor (Profeco) en su informe
Transparencia en precios de hospitales.
Estos elevados costos aumentan a su vez el precio de las primas de seguros de gastos médicos lo que, sumando a la falta de cultura de prevención en el país, deriva en que solo el 9% de los mexicanos tengan un seguro de gastos médicos mayores.
Recientemente, se han dado advertencias sobre un tipo especial de fraude por parte de gestores, quienes prometen a los asegurados tramitar el cobro de reclamaciones por siniestros de gastos médicos, inflando los costos de los tratamientos.
En ocasiones, convierten en cómplices a los propios asegurados, a quienes ofrecen no pagar deducible o copago a cambio de participar en la actividad fraudulenta. Según la noticia, en ocasiones, el personal de hospitales, farmacias y laboratorios, e incluso los mismos doctores, participan en este tipo de abusos.
Desde 2007, se han tomado medidas para prevenir el fraude en las compañías de seguros, que incluye contratar seguros con conocimiento de padecimientos existentes e incluso diagnósticos ocultos a las compañías; en ocasiones, una persona diferente al beneficiario se hace pasar por el para recibir un tratamiento y dado que una póliza de gastos médicos mayores puede representar la promesa de millones de pesos en cobertura, resulta especialmente atractiva para aquellos que buscan aprovecharse del sistema.
Por todo esto, las compañías de seguros han comenzado a implementar soluciones tecnológicas avanzadas para detectar y prevenir fraudes de manera más efectiva, como el Expediente Clínico Electrónico y validaciones con
Inteligencia Artificial, que son algunas tecnologías que otorgan transparencia y mejoran el calculo de riesgo en seguros de salud.
Este expediente es una herramienta poderosa en la lucha contra el fraude, debido a que permite un manejo mas eficaz y seguro de la información medica de los asegurados, aumentando las garantías sobre la autenticidad de los tratamientos y procedimientos realizados.
Al contar con registros digitales precisos por parte de los proveedores, se facilita la detección de posibles anomalías en los procesos de facturación y reclamaciones, por lo que ayuda a cuidar nuestra salud y que estamos mejor protegidos.
